Se brosser les dents pour éviter la crise !
Auteur: Florian Ronez
Prévention des risques cardiovasculaires par l’hygiène dentaire
I. Introduction
On définit par maladies cardiovasculaire un ensemble de pathologies touchant le cœur et le système circulatoire. Ces maladies peuvent avoir des conséquences graves, elles sont d’ailleurs une des premières causes de décès en France avec les cancers. En France, les maladies cardiovasculaires sont actuellement la première cause de mortalité avec chaque année 180 000 décès (INSEE 2008). Leur prévention est donc primordiale.
Cet intérêt est d’autant plus important que les maladies cardiovasculaires sont souvent liées au mode de vie, leur prévalence est d’ailleurs augmentée dans les pays les plus industrialisés (1). L’éviction des facteurs de risques permet ainsi de réduite l’apparition des maladies cardiovasculaire, ce qui fait de la prévention un allié efficace contre ces dernières.
Dans ce mémoire je présenterai tout d’abord le risque cardio vasculaire, ainsi que les facteurs connus pour augmenter ce risque. Parmi ces facteurs je détaillerai ainsi le risque bucco-dentaire, sur lequel est focalisée cette étude, afin de montrer son importance.
Suivra une évaluation de la situation actuelle, au niveau de la connaissance et de la prévention de ce risque par les médecins, et également au sein de la population générale.
Et enfin je proposerai des actions de prévention du risque cardiovasculaire via une bonne hygiène dentaire qui pourraient être mise en place.
II. Etude bibliographique
1. Les pathologies cardiovasculaires
Il existe différentes maladies cardiovasculaires que l’on peut classer en différentes catégories.
Les cardiopathies ischémiques, correspondent à un défaut d’apport en oxygène par le sang au niveau du cœur. Ce sont donc des maladies des coronaires dont les causes peuvent être d’origine embolique. On retrouve dans ce groupe des pathologies telles que l’angor ou le syndrome coronarien aigu. Les cardiopathies ischémiques sont les maladies cardiovasculaires les plus rependues.
Les atteintes cérébrovasculaires, correspondent à un défaut de vascularisation au niveau d’une structure cérébrale. On retrouve les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et les accidents ischémiques transitoires (AIT) qui sont d’une durée et retentissement moins important. Les étiologies sont ici thromboemboliques ou hémorragiques. Les accidents cérébrovasculaires sont des urgences absolues qui même en cas de survie sont causes de nombreuses séquelles.
Les pathologies vasculaires périphériques veineuses, dont la plus répandue et la phlébite vasculaire qui affecte principalement la circulation veineuse dans les jambes. La principale complication est l’embolie pulmonaire lorsque le thrombus est propulsé jusqu’aux poumons.
Viennent ensuite les pathologies du muscle cardiaque et du péricarde. Avec le plus souvent l’insuffisance cardiaque, qui est également considérée comme une maladie cardiovasculaire. Il n’est pas ici question de maladie thromboembolique, mais d’un épuisement du muscle cardiaque. Les causes sont multiples, on retrouve par exemple l’hypertension artérielle chronique, ou encore les séquelles post syndrome coronarien aigu.
Les maladies des valves cardiaques qui sont souvent causées ou secondaires à des infections bactériennes.
Et enfin il existe des pathologies congénitales affectant structure du cœur ou son fonctionnement électrique. Leur prévention doit être précoce pour une meilleure prise en charge.
Les deux principales causes de décès et d’invalidité sont les syndromes coronariens ischémiques et les accidents vasculaires cérébraux. Et les causes de ces évènements sont souvent d’ordre emboliques. La physiopathologie des étiologies emboliques est de mieux en mieux connue, je vais maintenant me focaliser sur ces dernières et vous les détailler.
2. Physiopathologie du risque embolique
Au sein des maladies cardiovasculaires les causes emboliques sont les plus fréquentes et l’athérome représente la principale cause de morbidité.
L’athérome est un ensemble de remaniement de l’intima des artères de gros et moyen calibre. Il consiste en une accumulation focale de lipides, glucides, glycoprotéines, de sang et de dépôts calcaire, avec remaniements de la média ». Ces dépôts forment donc la plaque d’athérome qui au stade mature peut obstruer directement les artères, ou se détacher et former un embole qui peut lui aussi être cause d’obstruction artérielle et donc d’ischémie des tissus environnants.
Des études ont montré que les plaques se forment dès l’enfance (2,3) et ensuite évolue de manière stable au cours de la vie. L’apparition des maladies cardiovasculaires correspond au stade final du développement de la plaque et son décrochement.
La dysfonction de l’endothélium est la première étape de l’athérosclérose, qui est suivie par la formation d’une plaque simple. Et de nombreux mécanismes interviennent dans la formation des plaques, mais on retient surtout le rôle du LDL-cholestérol (4,5), l’action possible de microorganismes (6) et les phénomènes inflammatoires (5).
De très nombreuses études ont permis de mettre en évidence des facteurs de risques dont la prise en charge permet de réduire l’incidence de l’athérome et donc des maladies cardiovasculaires. Je vais maintenant détailler ces facteurs de risques.
3. Facteurs de risques des maladies cardiovasculaires d’origine embolique
i. Age
L’âge est le premier facteur de risque à évoquer, la haute autorité de la santé (HAS) considère le risque comme effectif dès 50 ans chez l’homme et 60 ans chez la femme. Les actions de prévention seront donc à accentuer chez les patients à partir de ces âges ou plus. Chez le jeune il ne faut cependant pas négliger la prévention car comme nous l’avons vu la formation de la plaque d’athérome peut débuter très tôt.
ii. Tabagisme
Le tabagisme est le facteur qui est reconnu comme un des plus néfaste, et ce depuis de nombreuses années. Beaucoup d’études montrent son implication dans l’apparition de troubles cardiovasculaires (7,8). Le risque relatif de maladie coronaire augmente de 3,6 chez l’homme et 4.7 chez la femme par le seul tabagisme (9). Pour tenter de quantifier ce risque il faut prendre en compte le nombre de « paquet années », une « paquet année » correspondant à un paquet de cigarettes par jour pendant un an. Le tabac reste un facteur de risque à prendre en compte jusqu’à 3 ans après son arrêt (HAS), et son arrêt est très intéressant car on considère que 10 ans après arrêt les séquelles pulmonaires et cardiovasculaires sont minimes (10).
iii. Hypertension artérielle chronique
Outre le risque de provoquer une insuffisance cardiaque (qui est aussi un facteur de risque embolique) sur le long terme, l’hypertension artérielle, est également un facteur de risque important. Elle participe à une instabilité des flux sanguin, à l’installation de l’athérosclérose et au décrochement d’embole (11,12). Les essais thérapeutiques ont montré que toute diminution de la pression artérielle s’accompagnait d’une diminution du risque cardiovasculaire (13), d’où l’intérêt de la prévention.
iv. Cholestérol
Différentes dyslipidémies du cholestérol sont également considérées comme facteur de risques. On sait depuis longtemps qu’un LDL cholestérol trop élevé (≥ 1,60 g/l), HDL cholestérol trop faible ou trop élevé (≤ 0,40 g/l ou ≥ 0,60 g/l) sont délétères. Il existe une relation de proportionnalité entre le taux de cholestérol plasmatique et la morbidité-mortalité cardiovasculaire (14,15).
Bien que de récentes études tendent à montrer que l’impact du cholestérol n’est pas aussi important qu’on le pensait (16), la littérature en faveur d’un effet néfaste est abondante (14,15), et l’implication du cholestérol dans la formation des plaques d’athérome est bien documentée (17,18).
v. Mode de vie et obésité
Le mode de vie joue également un grand rôle et expliquerai la prévalence de l’athérosclérose dans les pays industrialisés. On peut citer comme facteurs de risques la suralimentation, et surtout l’obésité. Le risque est proportionnel à la surcharge pondérale (19). De plus l’obésité est souvent associée à d’autres facteurs de risques vus précédemment (HTA, diabète, dyslipidémie). Enfin la sédentarité, le manque d’activité physique et le stress sont autant de facteurs du mode de vie ayant un rôle (20–22).
vi. Diabète
Le diabète est source de nombreuses complications dont font partie les maladies cardiovasculaires emboliques. Un diabète est observé dans 30 % des angors. Il est admis que le diabète multiplie le risque coronarien par 3 (23,24).
vii. Antécédents familiaux et personnels
Enfin, les antécédents familiaux sont un facteur à ne pas négliger, en particulier pour les maladies thromboemboliques. En effet il a été démontré qu’avoir des antécédents familiaux d’accidents thromboemboliques augmente le risque de 2 à 4 fois d’en avoir soi-même (25)
Les antécédents personnels sont aussi à prendre en compte, en effet avoir été victime d’un AVC avant 45 ans est considéré comme un facteur de risque cardiovasculaire (HAS).
Outre ces facteurs de risques connus et validés depuis longtemps par la communauté scientifique, il existe de nouveaux facteurs de risques mis en évidence plus récemment par les chercheurs. Ces nouveaux facteurs vont maintenant être présentés.
4. Les nouveaux facteurs de risques cardiovasculaires
i. Hyperhomocystéinémie
Tout d’abord voyons l’hyperhomocystéinémie, il s’agit d’un sujet qui fait débat, mais plusieurs études montrent que le taux d’homocystéine sérique est plus élevé chez les patients présentant artériopathie ou coronaropathie (26,27).
ii. Inflammation
La composante inflammatoire de la formation des plaques d’athérosclérose est aujourd’hui avérée. Les protéines de l’inflammation comme la C réactive protein (CRP), ou le fibrinogène jouent un rôle. Eviter les processus inflammatoires chroniques serait ainsi un facteur de protection (28,29).
iii. Mauvaise hygiène dentaire
Et c’est via le mécanisme inflammatoire que pourrait venir le danger. En effet de récentes études sembles démontrer le rôle important de bactéries d’origine buccale dans cette inflammation et donc dans l’apparition d’athérosclérose.
Les premières publications en ce sens avaient montré un lien entre la prévalence des maladies cardiovasculaire et diverses infections, dont les infections buccales (30). Cette étude a amené les chercheurs à se focaliser sur le lien entre la flore buccale et les maladies cardiovasculaires. Les études suivantes ne corroborèrent pas ce lien de causalité (31). Mais depuis d’autres travaux de plus forte puissance ont permis de valider le fait que les germes d’origine buccales sont bien des facteurs favorisant la formation de plaques d’athéromes dans les artères (32).
Lors de cette étude les chercheurs ont dénombré les bactéries buccales présentes chez près de 700 personnes, et ont mis en relation ces résultats avec l’épaisseur de la paroi des artères carotides des même patients (mesurée par écho-doppler). Les résultats ont montré que les patients présentant les plus fortes présences des germes buccaux Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia et Treponema denticola, avaient des parois artérielles les plus épaisses. Cet épaississement correspondant à la présence de plaques d’athérome.
Outre la puissance de cette étude, son intérêt vient du fait que la relation entre le nombre de bactéries et la présence de plaques d’athéromes est indépendante d’autres facteurs de risques cardiovasculaire comme l’âge, le tabac, l’obésité ou encore le diabète. Ce qui suggère que la présence des bactéries en nombre serait un facteur de risque plus important quelles que soient les associations de facteurs.
Les différents auteurs ayant travaillé sur le sujet évoquent l’inflammation comme processus responsable de l’athérosclérose. L’hypothèse la plus admise est que les bactéries dentaires présentes dans la circulation sanguine activeraient le système immunitaire ce qui provoquerait une inflammation locale chronique au niveau des artères (33,34).
Les 4 germes incriminés sont des bactéries connues pour proliférer en cas de mauvaise hygiène dentaire, la prévention des risques cardiovasculaire par l’hygiène dentaire semblerait alors d’intérêt primordial.
Afin d’éviter la prolifération bactérienne, la meilleure solution reste une bonne hygiène dentaire. D’autant plus que la prévention par une bonne hygiène dentaire n’est pas des plus compliquée à mettre en place par rapport à d’autres types de prévention nécessitant un suivi médical rapproché et couteux (AVK…).
Voyons maintenant l’état de la prévention du risque cardiovasculaire via l’hygiène dentaire.
III. Evaluer la situation actuelle
Bien que les données sur le lien entre microorganismes buccaux et athérosclérose s’accumulent depuis plus de 10 ans et soient admises par la communauté scientifique dans un presque consensus, ces résultats semblent méconnus à la fois des médecins et du grand publique.
La première partie de cette étude a donc pour but d’évaluer l’état de connaissance de ces deux populations sur le sujet. Et d’estimer l’importance qu’elles accorderaient à l’hygiène buccale si elles connaissaient mieux le lien avec les maladies cardiovasculaires.
1. Méthode
Deux questionnaires sont mis en place, l’un pour les médecins généralistes, premiers acteurs de la prévention. Et le second est à destination de la population générale.
a. Etude chez les médecins généralistes
Le but est de savoir si les médecins connaissent et/ou sont sensibilisés à l’utilité de l’hygiène dentaire dans la prévention des maladies cardiovasculaires. Le questionnaire est volontairement court et assez simple afin de permettre le plus de réponses possibles. Il a été diffusé par le Dr Morlon aux médecins généralistes bourguignons.
i. Question 1
Cochez les facteurs de risques cardiovasculaires dans cette liste:
– HTA
– diabète
– tabac
– obésité
– grossesse
– hygiène bucco-dentaire
– hyperhomocystéinémie
– stress professionnel
– régime pauvre en protéines
Cette question comporte volontairement 5 facteurs majeurs connus (HTA, diabète, tabac, obésité, stress), 2 nouveaux facteurs (mauvaise hygiène bucco-dentaire, hyperhomocystéinémie), et un distracteur (régime pauvre en protéines). Son but est de déterminer si les médecins ont d’ores et déjà conscience qu’une mauvaise hygiène est un facteur de risque cardiovasculaire.
ii. Question 2
Hiérarchisez les facteurs de risques cardiovasculaires
– HTA
– diabète
– tabac
– obésité
– grossesse
– hygiène bucco-dentaire
– hyperhomocystéinémie
– stress professionnel
– régime pauvre en protéines
Cette question est le prolongement de la première, et les choix sont toujours les mêmes. Il faut cette fois ci classer les propositions, du facteur de risque le plus grave au moins important. Elle a pour but d’évaluer la position de l’hygiène dentaire au sein de facteurs de risques cardiovasculaires selon les médecins.
iii. Question 3
Pensez-vous qu’une bonne hygiène dentaire peu aider à prévenir les maladies cardiovasculaires ?
Placez le curseur de 0 (= pas du tout), à 10 (= tout à fait).
Cette question a pour but de commencer à orienter les répondants, en précisant la notion de facteur de risque lié à l’hygiène dentaire.
iv. Question 4
Quel est votre niveau d’information concernant le lien entre maladies cardiovasculaires et hygiène dentaire ?
Placez le curseur de 0 (= aucun), à 10 (= maximum, vous avez lu toute la littérature sur le sujet).
Afin que les médecins soient vecteurs de prévention il faut qu’ils soient eux même informés. Cette question évalue leur niveau d’information.
v. Question 5
De nombreuses études récentes montrent un lien de causalité entre germes dentaires et athérosclérose. Etes-vous prêt à faire auprès de vos patients sur ce facteur de risque cardiovasculaire ?
Placez le curseur de 0 (= pas du tout), à 10 (= je commence dès maintenant).
Pour les médecins l’ignorant totalement cette question affirme que l’hygiène dentaire est un facteur de risque. Le but est de voir si les médecins sont prêts à l’accepter et à s’approprier la prévention.
vi. Question 6
Pensez-vous qu’une telle action de prévention de votre part serait reçue par vos patients ?
Placez le curseur de 0 (= pas du tout), à 10 (= j’en suis persuadé).
Cette dernière question sera à comparer avec les réponses données par la population générale. Elle permet d’évaluer le niveau de confiance des médecins.
b. Etude chez la population générale
L’autre questionnaire est à destination des patients. Il est peu probable que la population générale ait connaissance du lien entre germes dentaires et maladies cardiovasculaires. Le but de ce questionnaire est d’évaluer ce niveau de méconnaissance. On cherchera également à connaitre la compliance des patients vis-à-vis de cette prévention.
Ce questionnaire se rapproche le plus possible de celui distribué aux médecins afin de pouvoir interpréter ces deux questionnaires conjointement et pouvoir en tirer des conclusions.
i. Question 1
Selon vous, qu’est ce qui peut provoquer une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral (AVC)?
– hypertension
– diabète
– tabac
– obésité
– grossesse
– mauvaise hygiène dentaire
– stress
– régime riche en sel
– régime pauvre en protéines
L’hyperhomocystéinémie est remplacée par le régime riche en se car il y a fort à parier que la population générale ne sache pas ce qu’est l’hyperhomocystéinémie.
ii. Question 2
Hiérarchisez les facteurs de risques de crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral
– diabète
– tabac
– obésité
– grossesse
– mauvaise hygiène dentaire
– stress
– régime riche en sel
– régime pauvre en protéines
iii. Question 3
Pensez-vous qu’une bonne hygiène dentaire peut aider à diminuer le risque de crise cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral (AVC) ?
Placez le curseur de 0 (= pas du tout), à 10 (= tout à fait).
iv. Question 4
Saviez-vous qu’il y a un lien entre mauvaise hygiène dentaire et crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral ?
Placez le curseur de 0 (= pas du tout), à 10 (= tout à fait).
v. Question 5
Les scientifiques ont montré qu’il existe un vrai lien entre une mauvaise hygiène dentaire et la crise cardiaque ou l’accident vasculaire cérébral. Seriez-vous prêt à améliorer votre brossage pour éviter ces risques ?
Placez le curseur de 0 (= pas du tout), à 10 (= je commence dès maintenant).
vi. Question 6
Pensez-vous qu’une bonne hygiène dentaire peut vraiment aider à lutter contre les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux ?
Placez le curseur de 0 (= pas du tout), à 10 (= tout à fait)
Nous avons explicité la véracité scientifique du lien entre maladies cardiovasculaires et hygiène dentaire lors de la question précédente. Cette dernière question a pour but de voir si l’information passe facilement et est acceptée par la population générale.
2. Résultats
a. Etude chez les médecins généralistes
La diffusion du questionnaire électronique par email a permis de récolter 75 réponses de médecins généralistes ce qui permet de réaliser des statistiques donnant une première idée de la situation.
Le Tableau 1 montre la répartition des médecins répondants en Bourgogne, on peut dire qu’elle suit environ la répartition démographique médicale bourguignonne, avec plus de réponses en Côte d’or et en Saône et Loire. Il s’agit d’un premier indice rassurant concernant la représentativité de notre échantillon.
Tableau 1. Répartition géographique des médecins ayant répondu au questionnaire
|
Département d’exercice |
Nombre de répondants |
|
Côte d’or (21) |
27 |
|
Saône et Loire (71) |
26 |
|
Yonne (89) |
16 |
|
Nièvre (58) |
4 |
|
Haute Marne (52) |
1 |
L’âge moyen des médecins est de 53 ans (médiane 54 ans) ce qui correspond aux données sur l’ensemble des médecins généralistes en Bourgogne (Démographie médicale en Bourgogne – ORS Bourgogne) et conforte le fait qu’il y a un sens à interpréter les données obtenues sur notre panel de 75 médecins généralistes.
Passons à l’identification des facteurs de risques par les médecins. La Figure 1 montre que l’on peut faire 2 groupes de réponses pour l’identification des facteurs. Les réponses fortement citée (>80%) dont font partie l’hypertension, le tabagisme, le diabète, et l’obésité. Ces réponses sont plutôt rassurantes quant à la compétence des médecins… Le deuxième groupe comporte les réponses faiblement citées comme facteurs de risques cardiovasculaires, et l’hygiène dentaire en fait partie. Il s’agit du facteur cité en 6ième position, par seulement 20% des médecins.
Figure 1. Identification des facteurs de risques cardiovasculaires par les médecins généralistes (75 répondants). –> Contactez l’auteur pour avoir accès à cette figure.
La question suivante avait pour but de hiérarchiser les facteurs et voir comment est classée l’hygiène bucco-dentaire. La Figure 2 montre que les facteurs principaux évoqués précédemment sont considérés comme les 3 plus importants. En effet, l’hypertension artérielle, le tabagisme et le diabète sont les plus cités en position 1 à 3. Le stress et le diabète sont ici considérés comme des facteurs moins importants. Concernant l’hygiène dentaire on voit bien sur cette figure que les médecins ne considèrent pas qu’elle soit importante pour la prévention des risques cardiovasculaires. En effet elle est citée seulement par une dizaine de médecins, et principalement en dernière position d’importance.
Figure 2. Hiérarchisation des facteurs de risques par les médecins généralistes (75). Le facteur 1 est le facteur le plus important et le facteur 5 le moins important. –> Contactez l’auteur pour avoir accès à cette figure.
Par la suite on demande aux médecins s’ils pensent que l’hygiène dentaire est importante pour la prévention des risques cardiovasculaire. Sur une échelle de 0 à 10 (grande importance), le résultat donne une moyenne de 6, ce qui montre que bien que l’hygiène dentaire est considérée comme moins importante que l’HTA ou le diabète, même si les médecins y portent tous de même une importance. Il faut cependant relativiser ce résultat car l’écart type est de 2,8. En analysant cela de plus près on se rend compte que les médecins ayant cité l’hygiène dentaire comme facteur de risque aux questions précédentes y apporte une grande importance, alors que les autres n’y apportent que peu d’importance, ceci expliquant le large écart type.
La question suivante visait à connaitre le niveau d’information des médecins généralistes à propos du lien entre maladies cardiovasculaires et hygiène dentaire. Ici aussi une évaluation sur 10 (10 correspondant à une information parfaite) est demandée. Le résultat moyen obtenu est de 3,5/10, et même avec un écart type de 2,3 on constate que le niveau d’information des médecins généralistes et faible. En effet même ceux ayant cité l’hygiène dentaire comme facteur de risque cardio vasculaire s’estiment peu informés.
Lorsque l’on affirme le lien entre maladies cardiovasculaires et mauvaise hygiène dentaire, et que l’on demande aux médecins s’ils seraient prêts à en faire la prévention sachant que des preuves scientifiques existent, ces derniers semblent prêts à réaliser une telle prévention. En effet la note moyenne de 7,6/10 est obtenue (10 étant une adhésion totale à la prévention). L’écart type est ici plus faible (2/10) ce qui montre un certain consensus par rapport aux réponses précédentes.
Enfin on termine le questionnaire en demandant aux médecins leur avis sur l’adoption de la prévention par leurs patients suite à une information de leur part. Et les médecins semblent confiants puisque une notre de 7,3/10 (écart type de 2,1) est obtenue en moyenne (10 étant prévention totalement reçue par les patients). Selon les praticiens, leurs patients seraient donc enclins à améliorer leur hygiène dentaire s’ils étaient informés par leurs médecins des risques cardiovasculaires engendrés par une mauvaise hygiène bucco-dentaire.
Toutes ces réponses nous précisent que l’information des médecins généralistes est importante car ces derniers sont peu au fait des résultats montrant un lien entre maladies cardiovasculaires et mauvaise hygiène dentaire. Les médecins généralistes semblent en outre bien disposés à s’approprier ces éléments et devenir acteurs de prévention, ce qui est un bon point de départ pour une action de prévention en santé publique.
b. Etude chez la population générale
Le diffusion du questionnaire pour la population générale s’est également faire principalement par voie électronique et a permis de récolter 243 questionnaires complétés.
L’âge moyen des répondants est de 36 ans et la médiane de 32 ans. L’âge moyen de la population française est en 2013 d’environ 40 ans (INSEE), notre âge moyen est donc inférieur ce qui s’explique certainement par le fait que les personnes sollicitées sont des connaissances personnelles et ont un âge qui se rapproche du mien. De plus les personnes âgées sont certainement moins équipées et à l’aise avec l’informatique.
Concernant la première question (Figure 3), sur l’identification des facteurs de risques, on constate que l’hypertension et le tabac sont bien identifiés. En revanche il est intéressant de noter que le diabète est moins reconnu alors qu’il s’agit d’un facteur de risque majeur parfaitement retenu par les médecins.
Figure 3. Identification des facteurs de risques cardiovasculaires par la population générale. (243 réponses).–> Contactez l’auteur pour avoir accès à cette figure.
Le stress professionnel et le régime riche en sel arrivent aussi à être identifiés comme facteurs de risques par plus de la moitié de la population ce qui est plus que chez les médecins. Cela est certainement dû aux campagnes de prévention dans le domaine qui sont à destination de la population générale (programme manger bouger…).
L’obésité et la grossesse sont peu cités et l’hygiène bucco-dentaire quasiment pas. On a donc ici une méconnaissance encore plus grande que dans notre population de médecins du lien possible entre mauvaise hygiène dentaire et maladies cardiovasculaires.
Puis on a ensuite demandé aux répondants de classer ces mêmes facteurs par ordre d’importance, toujours selon eux (Figure 4).
Figure 4. Hiérarchisation des facteurs de risques cardiovasculaires par la population générale (243). Le facteur 1 est celui jugé le plus important et le facteur 5 le plus bénin. –> Contactez l’auteur pour avoir accès à cette figure.
On note que Le tabac est le plus souvent cité comme facteur de risque le plus grave, suivi par l’hypertension. En troisième et quatrième positions il semble que la population générale considère qu’un régime riche en sel et le stress professionnel soient le plus grave. Enfin on retrouve le diabète en dernière position.
Il est intéressant de voir que l’obésité est finalement peu citée par rapport au risque réel qu’elle représente.
Enfin on constate que l’hygiène bucco-dentaire n’est quasiment pas citée (seulement 5 fois sur les 3 dernières positions). Ce qui souligne une fois de plus la méconnaissance du grand public et donc l’importance de mettre en place une information des français sur le sujet.
La requête suivante posait à nouveau la question de savoir si les répondants pensent qu’il y a un lien entre mauvaise hygiène dentaire et AVC, avec une note de 1 (improbable) à 10 (très convaincu). Et une note moyenne de 2,1/10 est obtenue (écart type de 1,2). C’est peu mais toujours plus que les résultats obtenus lors du choix au sein de la liste (<10%), ce qui montre que cette question a quelque peu orienté les réponses.
La question suivante affirme encore un peu plus le lien en demandant « saviez-vous qu’il y a un lien ». Et les sondés s’accordent (écart type de 0.4) à dire qu’ils ne le savaient pas (note de 1/10) qu’une mauvaise hygiène dentaire est un facteur de risque cardiovasculaire.
Enfin on s’attache à évaluer si d’éventuelles actions d’information et de prévention seraient utiles, en demandant si les répondants seraient prêts à améliorer leur hygiène dentaire pour diminuer leurs risques de maladies cardiovasculaires. Avec une moyenne des réponses à 7,7/10 (écarté 2,8/10), on constate donc une bonne compliance des patients vis-à-vis de la prévention (10 = amélioration drastique de l’hygiène dentaire).
Enfin pour s’assurer de la facilité de propagation de l’information de prévention, et observance de cette dernière on demande si les personnes sont réellement convaincues de l’efficacité du brossage des dents contre les AVC et crises cardiaques (note de 10/10 = tout à fait convaincu de l’utilité. Et avec une moyenne obtenue de 6,9 (écart type de 3,1), on constate que les répondants ne sont tout de même pas convaincus, en regard de la note à la question suivante, et que la prévention ne sera pas si simple qu’il pouvait paraitre.
3. Discussion
La première partie de l’étude a consisté à préciser l’état de connaissance des médecins généralistes sur le lien de causalité entre mauvaise hygiène dentaire et maladies cardiovasculaire. Les résultats ont montré que seuls 20% des médecins généralistes la citent comme facteur de risques cardiovasculaires, loin derrière les 97% de citation de l’hypertension artérielle. Une hiérarchisation des facteurs de risques selon leur importance a été demandée, et l’hygiène dentaire n’est pas citée comme facteur principal alors que la bibliographie le suggère (35).
Il y a donc ici un travail important d’information à mener après des médecins généralistes qui avouent eux même ne pas avoir assez d’informations sur le sujet lorsque l’on leur demande. Il faudrait les informer des dernières publications sur le rôle des germes dentaires, l’inflammation, et les processus de formation des plaques d’athérome. Cette information pourrait passer par la presse médicale à diffusion large dans un premier temps, avant que des recommandations officielles ne soient publiées.
Notre étude a en outre montré que les médecins généralistes une fois informés de ce nouveau facteur de risque sont très enclins à faire de la prévention auprès de leurs patients. La première étape de la prévention qui semble primordiale serait donc l’information des médecins.
Les professionnels de santé pensent également que leurs patients seraient enclins à suivre une telle prévention. La suite de l’étude s’est donc attachée à investiguer sur le sujet après de la population générale.
Et au sein de cette population, on constate tout d’abord que les facteurs de risques cardiovasculaires les plus médiatisés sont bien connus. Comme par exemple le tabac et le régime riche en sel. Le régime riche en sel est aussi intéressant car il est moins cité par les médecins. Cela peut s’expliquer par le fait qu’ils ont de meilleures connaissances physiologiques et savent que ce risque est moins important que d’autres. On peut aussi suggérer que les médecins soient plus hermétiques à l’information médicale vulgarisée, et aux campagnes de masse. Ce résultat souligne cependant bien l’efficacité de l’information du public dans le cadre de cette prévention, et laisse présager de bons résultats si une telle information était mise en place au sujet de l’hygiène dentaire.
L’hygiène dentaire qui justement n’est quasiment jamais citée par la population générale, ni comme facteur de risque, et encore moins dans la hiérarchisation de ces facteurs. L’intérêt de l’information dans le cadre initial de la prévention semble donc ici impératif. Il s’agit de la première étape indispensable, d’autant plus que les résultats montrent qu’une fois l’information acquise il y a une prise de conscience de la population générale et une appropriation de la prévention. Enfin pour que ce nouveau facteur de risque, qui semble être perçu comme original, soit assimilé il faudra que de nombreuses sources l’appuient, en commençant par les médecins traitants.
IV. Mise en place de la prévention
a. Prévention par le médecin traitant
Le médecin généraliste est le premier acteur de la prévention auprès de ses patients. A ce titre évoquer l’hygiène dentaire dans le cadre de la prévention des risques cardiovasculaires lui revient, au même titre que de parler de l’obésité, ou encore du tabagisme. Le contrôle de l’hygiène dentaire par le médecin semble aussi intéressant au même titre que le contrôle tensionnel ou du cholestérol.
Les preuves scientifiques d’un rôle important des microorganismes bucco-dentaires dans la formation des plaques d’athérome s’accumulant (31–33,35–38), il faudrait donc envisager une formation des étudiants et des médecins sur ce sujet afin que ces derniers puissent mieux éduquer et conseiller leurs patients.
Les médecins doivent avoir un rôle dans la prévention primaire, c’est-à-dire pour diminuer l’incidence des maladies cardiovasculaires dues à une mauvaise hygiène dentaire. Le but est donc ici d’empêcher l’apparition des troubles. Ils doivent également participer à la prévention secondaire, c’est-à-dire identifier l’hygiène dentaire comme cause de l’apparition de troubles cardiovasculaire et ainsi adapter la prévention auprès des patients pour prévenir l’aggravation de la maladie à un stade précoce.
Enfin les médecins, vecteurs de prévention tertiaire, doivent prendre en compte l’hygiène dentaire dans les éléments à améliorer suite à un accident cardiovasculaire. Les cardiologues devraient également intervenir dans ce sens à ce stade.
b. Prévention par le dentiste
Les chirurgiens-dentistes sont habitués à faire de la prévention dentaire, principalement pour éviter les infections bucco-dentaires. Il serait également intéressant de proposer un questionnaire similaire à celui destiné aux médecins généralistes afin d’évaluer l’état des connaissances des dentistes. Le but serait par la suite d’informer les dentistes sur la prévention des risques cardiovasculaires pour qu’ils puissent également être relais de prévention
c. Prévention générale
Enfin outre via les professionnels de santé, la prévention doit être effectuée directement auprès de la population générale. De nombreuses actions de prévention sont menées en passant par les médias, dont certaines tournées vers la prévention des risques cardiovasculaires et d’autres vers l’hygiène dentaire. Il serait intéressant qu’une action de prévention puisse cibler l’hygiène dentaire et les risques cardiovasculaires.
Outre la prévention par les services publics, les acteurs privés de l’industrie bucco-dentaire pourraient également être associés à la prévention. En effet les dernières études prônant une bonne hygiène dentaire pour lutter contre les risque cardiovasculaires sont pour ces entreprises très bénéfiques et elles pourraient s’emparer du sujet, certes à des fins commerciales, mais œuvrant pour la prévention.
Enfin la médiatisation est une phase importante de la diffusion de l’information de prévention. Sensibiliser les journalistes à un problème de santé publique les incitera à en parler. Les médias peuvent propager l’information rapidement, sur une large échelle, à faible cout et on l’avantage d’être suivi par leurs publics cibles.
d. Les moyens de prévention
Je me suis enfin attaché à imaginer des actions concrètes de prévention pouvant être menée. Et le Tableau 2 détaille les actions et les canaux de diffusion de ces dernières.
Tableau 2. Moyens de prévention des risques cardiovasculaires par l’hygiène dentaire, et canaux de diffusion possibles.
| Action de prévention | Moyens à mettre en œuvre |
| Information orale | Médecin traitant et dentistes en prévention primaire et secondaire. |
Cardiologue et médecin traitant en prévention tertiaire et suivi des patients.DépliantsSalles d’attente médecins traitants, dentistes et cardiologues. Hôpitaux (services de cardiologie), EPAD.PublicitéTélévision et radios, cibler les chaines regardées par les populations à risques.
Affichage (métro, bus, etc…)
Financements publics et privésInformation sur internetSite internet institutionnel avec des renseignements détaillés et fiables.MédiatisationLa médiatisation peut permettre une diffusion populaire de l’information de prévention (presse, radio, télévision, internet, etc…).
Presse médicale spécialisée à destination des médecins.
Ce tableau est bien entendu non exhaustif mais rassemble des supports de prévention qui sont communément utilisés, en particulier dans le cadre de la prévention de l’hygiène bucco-dentaire.
V. Conclusion de l’étude
La mise en évidence d’un nouveau facteur de risque cardio vasculaire comme une mauvaise hygiène bucco-dentaire est un processus long. Que ce soit en amont lors de sa découverte, des résistances peuvent apparaitre au sein de la communauté scientifique et de nombreuses études sont nécessaires pour valider le facteur de risque.
Mais la difficulté est également présente en aval. Cette étude, malgré sa puissance toute relative, donne des pistes et montre que sur des sujets novateurs l’élément primordial est l’information. L’information à la fois des professionnels de santé, qui pourront ensuite la relayer auprès de leurs patients. Mais cette information doit en outre venir à la population générale dans leur vie quotidienne, via les médias par exemple, afin d’être mieux assimilée et appropriée pour que la prévention soit efficace.
Il serait intéressant de pouvoir poursuivre cette étude préliminaire par de premières actions de prévention. Pour cela on pourrait prendre pour exemple la prévention du risque cardiovasculaire via la réduction des régimes trop salés, qui d’après les résultats obtenus ici semble être bien reçue par la population générale.
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Résumé
Mots clés : maladies cardiovasculaires, hygiène bucco-dentaire, prévention.
Les maladies cardiovasculaires font partie des premières causes de mortalité en France, et leur incidence augmente sans cesse dans les pays les plus industrialisés.
Parmi ces maladies on retrouve les syndromes coronariens ou encore les accidents vasculaires cérébraux, qui sont tous deux bien souvent de cause embolique.
L’étude de la formation de la plaque d’athérome et de son détachement, conduisant aux accidents cardiovasculaires précédemment cités, est source de nombreuses publications scientifique depuis longtemps. Ces travaux de recherche ont permis de mettre en évidence certains facteurs impliqués dans la genèse et/ou le développement de l’athérome, on parle de facteurs de risques.
Des études scientifiques récentes ont permis de mettre en évidence un nouveau facteur de risques : la mauvaise hygiène bucco-dentaire. En effet les microorganismes buccaux semblent être à l’origine de processus inflammatoires impliqués dans la formation des plaques d’athérome.
Afin de déterminer l’état de connaissance des médecins généralistes et de la population générale sur ce nouveau facteur de risques un questionnaire leur a été soumis. Les résultats ont montré une méconnaissance des médecins sur ce sujet récent, et une absence totale de connaissance de la part du grand public.
Nos conclusions sont donc que la première étape de la prévention devrait être l’information des médecins généralistes, premiers relais de prévention auprès de leurs patients. Puis l’information du grand public par les médecins et durant leur vie quotidienne.
L’acquisition de cette connaissance est primordiale et également intéressante car nos résultats ont montré que les patients seraient relativement enclins à améliorer leur hygiène dentaire pour aider à prévenir les maladies cardiovasculaires.
Auteur: Florian Ronez
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